SSRIs与SNRIs，谁离心脑血管事件更近？

目前的研究表明，约有30%的抑郁症存在心脑血管疾病共病，两者的共病机制复杂，比较明确的是两种疾病会互相促进疾病的发展。另一方面，SSRIs和SNRIs是目前治疗心境障碍和焦虑症等处方最多的药物，这两类药物的使用可能也与心脑血管疾病的发生相关，究竟这两类药哪种更易引起心脑血管事件？

最近，加拿大研究人员通过大规模的回顾性研究比较了两类药物与心脑血管事件的关联性。

研究人员回顾了从1998年到2014年的16年间27万多名处方过SNRIs和SSRIs药物的患者信息，这些患者无论是不是由于心境障碍和焦虑症，都是首次处方SSRIs（西酞普兰、帕罗西汀、舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、艾司西酞普兰）和SNRIs（文拉法辛、度洛西汀、去甲文拉法辛）药物。调查的主要结局是处方一年内或整个研究中出现急性心肌梗死（AMI）、卒中、心血管疾病住院事件。次要结局是主要结局类别、死亡事件等。

结果

所有患者中，分别有22.5万和5.4万人分别处方了SSRI和SNRI药物。两队列中，西酞普兰是最常用SSRI药（42.2%），文拉法辛是最常用SNRI药（94%）。随访事件接近一年。基线特征相似，两组患者的平均年龄分别为44岁和42.9岁。80%的患者在过去3年中被诊断为心境障碍或焦虑症。药物大多由全科医生处方（84.7%），精神科医生处方了7.4%。

①主要结局：加权后首次处方SNRIs患者组的主要结局风险显著高于SSRI组（HR,1.13;95% CI,1.06-1.21）。

②次要结局：两组间AMI、致命性卒中、心血管疾病住院事件、死亡事件无显著差异。但是，非致命性卒中SNRI组更高（HR,1.20;95% CI,1.08-1.33），其中缺血性卒中高于SSRI组（HR,1.32;95%CI,1.15-1.51），但出血性卒中两组中无差异。

敏感度分析显示：

③40岁以上的SNRI组患者出现的主要结局事件中，非致命性卒中、心血管疾病住院事件的风险更高；

④无论SNRI组中的患者是否患有心境障碍或焦虑症，非致命性卒中风险都更高；

⑤但是，死亡事件风险在无心境障碍或焦虑症病史的患者中却更高；

⑥SNRI组中患有心血管病的患者发生主要结局事件和非致命性卒中的风险比SSRI组更高；

⑦发生事件的年龄中位数为77.3（范围65.3-84.8）。

讨论与结论

本研究尽管存在一些局限性，但比较全面地比较了使用SNRI和SSRI药物与心脑血管事件的关联性，表明首次使用SNRI药物具有更高的非致命性卒中风险。

SNRI和SSRI药物都具有5-羟色胺能活性，但不同的是，SNRI还具有去甲肾上腺素能效用。这种不同是否更有利于治疗心境障碍或焦虑症尚不清楚，但是由于文拉法辛引起去甲肾上腺素升高导致交感神经活动增强，或许可以解释高剂量的SNRI药物更容易引起高血压、心动过速、心脏毒性等不良事件。文拉法辛的致命风险是SSRIs药物的5倍，已经有过量致死事件的报道。而高血压又是心脑血管事件的主要危险因素，这或许可以解释研究结论。另一方面，SSRI药物可也抑制血小板聚集并诱导血管痉挛，这可能与失血性卒中和缺血性卒中相关。

SNRI要比SSRI药物更容易引起心脑血管事件，但SSRI也具有一定风险，特别是失血性卒中风险与SNRI药物相当。对于老年患者处方SNRIs应谨慎，同时考虑心血管事件风险。

参考文献

Leong C, Alessi-Severini S, Enns M W, et al. Cerebrovascular, Cardiovascular, and Mortality Events in New Users of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors and Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors: A Propensity Score-Matched Population-Based Study[J]. Journal of Clinical Psychopharmacology, 2017, 37(3): 332-340.

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